La recherche fondamentale

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Message par Sandra le Mer 19 Sep 2007 - 17:38

Les mécanismes de l’épileptogénèse - survenue d’une première crise et de crises récurrentes - ont bénéficié récemment du développement de techniques d’enregistrement de courants électriques microscopiques couplées aux techniques d’imagerie cellulaire et surtout de biologie moléculaire. Le développement de différents modèles animaux qui reproduisent les propriétés du tissu épileptique humain ont permis de tester des hypothèses de travail sur les propriétés du circuit épileptique et de déterminer les altérations fonctionnelles et organiques à l’origine de la génèse des crises.

L’une des particularités du système nerveux est sa plasticité, ce qui laisse entendre que des séquelles de crises sont souvent associées à des réorganisations morphologiques et à la formation de nouvelles connections. Il s’en suit la formation de nouvelles synapses (contacts entre les neurones) qui vont fonctionner comme les autres synapses, par une modulation entre des systèmes excitateurs et des systèmes inhibiteurs. L’équilibre entre excitation et inhibition neuronale est en effet essentiel pour la survenue d’une crise. Tout élément qui augmente de façon significative l’excitation par l’intermédiaire du glutamate ou réduit une inhibition médiée par le GABA(Acide Amino-Gamma-Butyrique) peut en théorie aboutir à une activité de type épileptique. Un ensemble de travaux expérimentaux ont montré que certains neurones, responsables de la sécrétion du GABA dégénèrent après une crise de façon relativement sélective, entraînant donc une baisse de l’activité GABA dans les dendrites des synapses nouvellement constituées. Cet effet va se cumuler avec l’augmentation du Glutamate résultant de la néo-synaptogénèse.

A partir de ces modèles, il est évidemment intéressant de s’interroger sur le rôle des anti-épileptiques sur les modifications morphologiques et surtout sur les modifications fonctionnelles survenant après une crise.

Les autres avancées majeures dans la connaissance des épilepsies sont les progrès en génétique. On peut estimer qu’actuellement, près de la moitié des patients ont soit des antécédents familiaux d’épilepsie, soit un tableau clinique et électroencéphalographique identique à celui de patients ayant une épilepsie génétiquement déterminée. Un certain nombre de gènes ont pu être identifiés dans des maladies s’accompagnant d’épilepsie comme la Sclérose Tubéreuse de Bourneville ou de certains syndromes épileptiques comme les convulsions néonatales bénignes ou certains types d’épilepsies partielles.



La recherche clinique

La recherche clinique au cours de ces dernières années s’est orientée vers essentiellement 3 domaines :

Une meilleure individualisation des syndromes épileptiques. En 1989 a été proposée une classification des syndromes épileptiques qui est actuellement largement discutée avec la mise en évidence de certains critères cliniques et électroencéphalographiques qui permettent une meilleure individualisation de certains syndromes épileptiques, tout particulièrement chez l’enfant.
Les progrès en imagerie médicale ont permis de mieux mettre en évidence certaines lésions anatomiques associées à des crises épileptiques ou de révéler un dysfonctionnement cérébral qui peut être cause ou conséquence des crises (cf recherche d’investigation).
Déterminer au mieux la localisation de la zone épileptogène, l’imagerie médicale apporte une information souvent utile, mais quelquefois insuffisante pour localiser la zone épileptogène. Son utilisation dans le cadre de la chirurgie de l’épilepsie se doit de reposer sur une cohérence entre les images apportées par les différentes techniques et les données de l’observation clinique et électroencéphalographique des crises. Le développement de la chirurgie de l’épilepsie (chirurgie sur une lésion bien mise en évidence par l’imagerie ou chirurgie sur une zone supposée être à l’origine des crises) laisse supposer le développement de techniques plus ou moins invasives de façon à parfaitement bien délimiter la zone qui sera réséquée lors de l’intervention. L’enregistrement des crises au moyen d’électrodes intracérébrales implantées par stéréotaxie (stéréo-électroencéphalographie) reste souvent indispensable lorsque ni l’imagerie, ni les enregistrements électroencéphalographiques ne permettent de localiser avec certitude une zone épileptogène. Ainsi est définie l’opérabilité d’une zone épileptogène responsable de l’origine des crises. Il est bien évident que cette opérabilité doit tenir compte aussi des zones fonctionnelles hautement importantes telles que les zones motrices, sensitives, visuelles ou celles impliquées dans le langage ou la mémoire. Les examens fonctionnels comme l’IRM fonctionnelle sont venus consolider les données apportées par l’examen neuropsychologique. Cet examen permet de faire la cartographie précise des fonctions cérébrales et d’approcher au mieux le problème des rapports entre la zone épileptogène responsable des crises et les zones fonctionnelles majeures (qui doivent être bien évidemment préservées, autant que faire se peut, au cours de l’intervention).



La neuro-imagerie

On entend par imagerie médicale 3 types d’examens et techniques différents, mais complémentaires, cherchant à individualiser soit une lésion anatomique associée à l’épilepsie, soit à mettre en évidence un dysfonctionnement cérébral pouvant être la cause ou la conséquence des crises.

Par ailleurs des techniques d’imagerie nouvelle permettent d’objectiver des anomalies fonctionnelles qui traduisent les mécanismes mêmes du déclenchement des crises. Une technique déjà relativement ancienne permet de mettre en évidence une lésion anatomique, il s’agit de l’imagerie par résonance magnétique ou IRM. Les autres tentent de mettre en évidence soit un dysfonctionnement cérébral, soit des anomalies fonctionnelles en rapport avec le déclenchement des crises. Il s’agit de la tomographie d’émission par photons simples (TEPS) et la tomographie d’émission de positons (TEP) et l’IRM fonctionnelle.

L’IRM a fait la preuve de sa capacité à révéler des lésions à l’origine des crises qui étaient difficilement détectable par le scanner, on peut estimer que 20 à 23% des patients ayant un scanner normal peuvent avoir une IRM anormale. Les lésions mises en évidence sont : les scléroses hippocampiques, certaines tumeurs d’évolution relativement bénignes et surtout des anomalies de la migration neuronale ou de la maturation du cortex au cours du développement embryonnaire et enfin les malformations vasculaires.

L’imagerie fonctionnelle cérébrale : La TEPS (ou le SPECT) et la TEP (ou PET)
La TEPS et la TEP représentent les 2 méthodes d’imagerie isotopiques fonctionnelles habituellement utilisées dans les centres d’épileptologie clinique. Elles reposent l’une et l’autre sur la détection de rayons Gamma émis par une molécule radioactive injectée au patient. Les isotopes utilisés en TEPS sont des marqueurs du débit sanguin cérébral. Ceux utilisés dans la TEP mesurent l’activité du métabolisme glucidique ou de la consommation en oxygène. Par ailleurs, la TEPS peut être utilisée aussi pour étudier la distribution des récepteurs cérébraux et en particulier les récepteurs aux benzodiazépines.

Ces 3 types d’imagerie fonctionnelles permettent de mieux délimiter le foyer épileptogène à l’origine des crises.

Il est possible aussi dans certains laboratoires de faire une spectroscopie par résonance magnétique et d’utiliser l’IRM fonctionnelle. La spectroscopie par résonance magnétique permet dans un volume cérébral de l’ordre du cm3 de mesurer la concentration de divers neurotransmetteurs et métaboliques qui peuvent être impliqués dans le déclenchement ou le contrôle des crises épileptiques. L’IRM fonctionnelle produit des images qui reflètent la consommation en oxygène du tissu cérébral, donc de l’activité neuronale. Cet examen couplé à l’examen neuropsychologique permet d’individualiser les zones fonctionnelles cérébrales comme les aires du langage ou de la mémoire. Il peut être aussi couplé à l’EEG et ainsi permet de mieux délimiter la zone responsable des crises.

Source : Fondation Française de l'épilepsie
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